[별지 1]
보험정보(［ ］열람 ［ ］정정·삭제 ［ ］처리정지) 요구서
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접수번호			접수일						처리기간	7일 이내
정보주체	성 명						전 화 번 호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명						전 화 번 호
	생년월일						정보주체와의 관계
	주 소
요구내용	［ ］열람			［ ］개인정보의 항목 및 내용 ［ ］개인정보 수집·이용의 목적 ［ ］개인정보 보유 및 이용 기간 ［ ］개인정보의 제3자 제공 현황 ［ ］개인정보 처리에 동의한 사실 및 내용
	［ ］정정·삭제			※ 정정·삭제하려는 개인정보의 항목과 그 사유를 적습니다.
	［ ］처리정지			※ 개인정보의 처리정지를 원하는 대상·내용 및 그 사유를 적습니다.
보험업법에 따라 보험개발원이 보유하고 있는 본인의 보험정보에 대한 열람을 위와 같이 요구합니다.
년 월 일
요구인						(서명 또는 인)
보험개발원		귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적으며, 대리인은 정보주체의 법정대리인이거나 정보주체로부터 위임을 받은 자여야 합니다. 2. 정보주체는 본인임을 확인할 수 있는 신분증 사본(주민등록증 또는 운전면허증 또는 여권)을 첨부하여야 하며, 대리인의 경우 정보주체 및 대리인 본인의 신분증 사본 외에 정보주체의 위임장을 제출하여야 합니다. 3. ‘요구내용’란은 요구하려는 사항을 선택하여 [∨] 표시를 합니다. 표시를 하지 않은 경우에는 해당 항목은 요구하지 않은 것으로 처리됩니다.